수원시지역사회보장협의체

실무분과 위원 신청(추천)서

□ 신청(추천)분야 : 분과명 또는 번호 기재

① 연구기획분과    ② 일자리분과   ③ 주거복지분과      ④ 문화분과      ⑤ 시민건강분과

⑥ 영유아분과     ⑦ 아동분과     ⑧ 교육청소년분과   ⑨ 노인분과     장애인분과

이주민분과      여성가족분과

□ 기관현황

○기관명 :                             ○대표자 :

○소재지 :

○연락처(대표번호) :                    ○팩  스 :

○종사자(회원)수 :

○설치목적 :

○주요사업 :

□ 신청(추천)대상자 인적사항

○성  명 :                   ○생년월일 :                ○성별 :

○주  소 :

○직통번호 :               (H.P:              ) ○이메일 :

○소속 및 직위 :

○담당업무 :

○보유 자격증 :                  ,                  ,

○주요 업무경력

기간	기관	주요업무	비고
00.00. ~ 00.00.

○ 지역사회 네트워크 활동 및 연구참여 경험

기간	기관, 위원회 등	주요 활동	비고
00.00. ~ 00.00.

○ 신청(추천)사유 (분과활동 활동 목표와 계획 등)

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상기인을 수원시지역사회보장협의체 실무분과 위원으로 신청(추천)합니다.

2022년   월   일

신 청 인                        (서명)

추천기관                        (직인)

수원시지역사회보장협의체 귀중

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

수원시지역사회보장협의체는 실무분과 위원 활동을 위하여 개인정보를 수집 ․
이용하고자 합니다.

【개인정보 수집 항목 및 보유기간】

<신청서 제출시>

• 수집정보 : 성명, 주민등록번호, 소속 및 직위, 주소, 연락처, 학력사항,
자격사항, 주요경력 및 활동사항

• 보유기간 : 협의체 위원 임기 및 활동 종료 후 폐기

【개인정보 수집 및 제3자 정보제공 목적】

- 수원시지역사회보장협의체는 위원 결격사유 확인 및 회의 개최와 사업추진에 따른 행사 알림, 고객만족도조사, 조사연구사업 등 원활한 제반 활동을 위하여 개인정보를 수집합니다.

- 수집된 개인정보는 상기 목적 이외의 목적으로는 사용하지 않으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않으시는 경우 활동이 어려울 수 있습니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   □동의함    □동의하지 않음

○ 위의 개인정보를 제 3자 제공하는데 동의하십니까?  □동의함  □동의하지 않음

2022년   월    일

성명 :                (서명)

수원시지역사회보장협의체 귀중