제10기 수원시지역사회보장협의체                    대표협의체 위원 공모 신청(추천)서

□ 신청(추천)분야 ① 지역돌봄 전문가 ( ) ② 사회공헌기관 ( ) ③ 학계 및 연구기관 ( ) ④ 공익․시민사회단체 ( )	사진

□ 신청인(추천인)

❍ 성    명 :                ❍ 주민등록번호 :

※ 사회보장급여의 이용 제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제40조4항 결격사유 확인용

❍ 주    소 :

∙ 자택 : (우편번호      )

∙ 직장 : (우편번호      )

∙ 등록기준지(구 본적) :

❍ 연 락 처

∙ 이메일 :

∙ 핸드폰 :                        사무실 :

❍ 학력사항(최종학력)

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❍ 자격사항(보유자격증)

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❍ 주요경력 및 활동사항

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❍ 신청(추천)사유

※ 활동 목표와 계획 등

수원시지역사회보장협의체 대표협의체 위원 공모에 신청(추천)합니다.

2023년    월     일

신 청 인                        (서명)

추천기관                        (직인)

수원시장 귀하

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

수원시지역사회보장협의체는 대표협의체 위원 활동을 위하여 개인정보를 수집․
이용하고자 합니다.

【개인정보 수집 항목 및 보유기간】

<신청서 제출 시>

• 수집정보 : 성명, 주민등록번호, 소속 및 지위, 주소, 등록기준지, 연락처,

학력사항, 자격사항, 주요경력 및 활동사항

• 보유기간 : 협의체 위원 임기 및 활동 종료 후 폐기

【개인정보 수집 및 제3자 정보제공 목적】

- 수원시지역사회보장협의체는 위원 결격사유 확인 및 회의 개최와 사업추진에 따른 행사 알림 등 원활한 제반 활동을 위하여 개인정보를 수집합니다.

- 수집된 개인정보는 상기 목적 이외의 목적으로는 사용하지 않으며 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않으시는 경우 활동이 어려울 수 있습니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   □동의함    □동의하지 않음

○ 위의 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  □동의함  □동의하지 않음

2023년   월    일

성명 :                (서명)

수원시장 귀하