[서식 제1호]

『2023년 수원시 주거취약계층 집수리 사업』

신 청 서

1. 신청자 개요
성 명						생년월일
주 소
연 락 처						가구원 수			명
가 구 유 형		□ 만 65세 이상 1인						□ 노인부부
		□ 조손						□ 소년소녀가장
		□ 한부모						□ 다자녀 ( )
		□ 중위소득 45% 이하 가구						□ 기타 ( )
보 장 구 분		□ 국민기초생활보장 수급 (□생계급여 □주거급여 □의료급여 □교육급여)
		□ 긴급지원
		□ 차상위계층
		□ 저소득 (건강보헙료: 월 원( 인))
주 거 현 황	소유 현황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무료임차 □ 기타 ( )
		※ 임차가구 임차 잔여기간 (20 . . . ~ 20 . . .)
	건물 유형	□ 다세대,다가구,연립		□ 단독						□ 아파트
		□ 쪽방		□ 기타 ( )
	주택 규모	방 개수	개		거실		□ 유 □ 무				화장실	□ 유 □ 무
보 증 금		원				월임대료			원
주택 소유자	성 명					연 락 처
	주 소
중 복 지 원 여 부		3년(2020년~2022년) 이내 기 수혜 여부				□ 지원 받았음 ( )
						□ 지원 받지 않았음

2. 지원요청사항
수리요청사항	□ 화장실 개조		□ 욕실 개량	□ 부엌 개량
	□ 도배		□ 장판 교체	□ 창호교체
	□ 단열공사		□ 도어교체	□ LED 조명교체
	공통사항	기타요청 ( )
	※ 사업예산 및 신청가구 등 상황에 따라 집수리 항목은 신청과 다를 수 있음
특 이 사 항
위와 같이 2023년 수원시 주거취약계층 집수리 사업을 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 수원도시재단 이사장 귀하

[서식 제2호]

신청가구 현황 사진
사진첨부	사진첨부
위치	위치
사진첨부	사진첨부
위치	위치
사진첨부	사진첨부
위치	위치

[서식 제3호]

개인정보 이용 및 제공 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭: 2023년 수원시 주거취약계층 집수리 사업

2. 수집‧이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집‧이용‧제공 목적
성명, 주소, 전화번호	집수리 공사 시행(제3자 제공(공사업체))
주민등록등본, 가족관계기록사항에 관한 증명, 혼인관계증명	인적사항 또는 가족관계 확인
국민기초수급대상, 희망키움통장가입대상, 차상위, 차차상위계층	자격조사
건축물대장, 주택등기부등본	주택조사

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정여부 등 확인 및 사업의 적절한 대상자 선정ㆍ관리를 위해

(자격 등 확인) 본인의 위 개인정보와 사회복지서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에

□ 동의합니다          □ 동의하지 않습니다.

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에

□ 동의합니다          □ 동의하지 않습니다.

■ 위 사무와 관련하여

(개인정보 이용ㆍ제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에

□ 동의합니다          □ 동의하지 않습니다.

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 동사업 및 정부에서 기초생활수급자 등을 대상으로 추진하는 각종 집수리 관련 사업의 중복 및 사업내용 확인을 위하여 3년간 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다.

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정ㆍ중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다.

2023년   월     일

성   명:                        (서명 또는 인)

[서식 제4호]

주거취약계층 집수리 사업 임대인 동의서

임 대 인	생년월일	주 소 지	연 락 처
임 차 인	생년월일	주 소 지	연 락 처

1. 위 주택의 임대인 본인은 임차인(성명:         )을 대상으로 하는 주택시설 개ㆍ보수 공사(2023년 수원시 주거취약계층 집수리 사업)를 실시함에 동의하며

- 위생기구(양변기), 부엌(싱크대, 주방), 목욕(온수)시설, 세면대, 도배, 장판, 싱크대, 창호, 단열, 도어, 페인트 등

2. 집수리 공사를 지원받은 해부터 3년 이내에 임대료 상향 및 임차인 교체를 하지 않을 것을 확인하며 자필서명(또는 날인)을 통해 본 동의서를 제출합니다.

3. 만약, 집수리 후 임대료 상향 또는 임차인 교체 시 공사에 소요된 비용 일체에 대한 수원시와 수원도시재단의 환수 처분을 따르겠습니다.

2023.     .     .

임 대 인:               (서명 또는 인)

확인자

(기관명)

(인)

수원도시재단 이사장 귀하