			유 의 사 항
	• 동 사업안내에 수록된 아래의 서식은 ｢사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시｣ 공통서식에 따름 - [서식1호] 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서(공통서식 별지 제1호서식) - [서식2호] 소득･재산 신고서(공통서식 별지 제1호의2서식) - [서식3호] 금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서(공통서식 별지 제1호의3서식) - [서식4호] 복지대상자 시설입소(이용) 신청서(공통서식 별지 제2호서식) - [서식5호] 복지대상자[해산급여/장제급여]지원 신청서(공통서식 별지 제3호서식) - [서식6호] 사회복지서비스 및 급여[결정/변경･정지･중지･상실] 통지서(공통서식 별지 제6호서식) - [서식7호] 보장비용･부당이득 징수 통지서(○차) (공통서식 별지 제11호서식) - [서식8호] 이의신청서 (공통서식 별지 제12호서식) • 다만, ｢사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시｣가 동 지침에 배포된 이후에 확정됨에 따라 상기 서식은 고시개정과정에서 수정될 수 있으며, - 최종 확정된 공통서식은 별도의 공문으로 시행될 예정이오니, 최종 확정된 공통서식으로 업무에 활용하여 주시기 바랍니다.

[서식 1호- 공통서식 별지 제1호서식]																		[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																					처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)		학력･재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태							전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)				전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(국민기초생활보장제도의 생계․의료․주거급여를 신청하거나 받는 수급(권)자는 부양의무자 조사를 하나, 교육급여만 신청하거나 받는 수급(권)자는 부양의무자 조사를 제외함) - 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 ※ 모든 급여 신청 시 4개 급여의 □ 에 모두 √ 표시, 개별적으로 급여 신청 시 신청하는 급여의 □ 에만 √ 표시
□ 자활급여		□ 차상위 자활급여
□ 영유아보육 ･유아학비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초･중･고 학생 교육비 지원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□ 아동･청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□ 장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 가족의 직장･학교생활 □ 긴급활동지원
□ 노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용･입소 □ 타법 의료급여4)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)
감면 및 연계신청
기초생활수급자, 차상위, 장애인 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스) □ 도시가스요금할인(사용계약자명: 도시가스사업자명: 고객번호: )
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)5)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
4) 타법의료급여 등 : ｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 5) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]
안내	신청인(대리 신청인)의 범위
	공통	본인, 가족, 친족6), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타관계인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원			후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육･유아학비 초･중･고 학생 교육비			후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원			시장･군수･구청장이 지정한 자
		청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, ｢청소년기본법｣ 제3조제7호에 의한 청소년지도자｢사회복지사업법｣ 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)			후견인
신청시 구비서식						추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초･중･고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여7), 개발제한구역 생활비용 보조)				소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금, 도시가스요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서
노인, 아동･청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))				소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처), 영유아보육･유아학비				사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경) 신청서 (별지 제1호의4서식)
제출하는 곳			관할 시･군･구청(읍･면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
6) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척 7) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 30일(연장시 60일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일, 초･중･고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢기초연금법｣ 제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 ｢한부모가족지원법｣제25조의2, ｢장애아동복지지원법｣제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초연금법｣제29조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항,｢한부모가족지원법｣제29조, ｢장애아동복지지원법｣제39조 ｢의료급여법｣제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매･대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, ｢의료급여법｣제3조의3, ｢기초연금법｣제11조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 ｢한부모가족지원법｣제12조의4, ｢초･중등교육법｣제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

7. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 ｢사회복지사업법｣제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득･재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

9. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다

11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이｢사회복지사업법｣제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융･국세･지방세, 토지･건물･선박･차량･주택분양권,국민건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･보훈급여･공무원연금･군인연금･사립학교교직원연금･별정우체국연금, 일용근로자소득내역･사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보･근로장려금･보건의료정보･노인장기요양보험･쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보･가족관계증명,출입국,병무,교정, 초･중･고 학생 재학 정보 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식2호-공통서식 별지제1호의2서식]
소득･재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원		원	원
		일용근로	원	원		원	원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )	원 ( )
		임업소득	원	원		원	원
		어업소득	원	원		원	원
		기타(자영업)	원	원		원	원
	재산 소득	임대소득	원	원		원	원
		이자소득	원	원		원	원
		연금소득	원	원		원	원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득	원	원		원	원
		공적이전소득2)	원	원		기타 (지자체 지원금등)	원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원			토지	원
	선 박		원			입목재산	원
	항공기		원			어업권	원
	자동차		□ 자동차명 ( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금 ( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지 ( 마리, 원) □ 기타가축 ( 마리, 원) □ 종묘 ( 원) □ 기계･기구류 ( 원) □ 기타 ( 원)			분양권	원
						조합원 입주권	원
						회원권	원
부채	금융기관 대출금		원		금융기관외 기관 대출금		원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용3)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식3호 – 공통서식 별지 제1호의3서식]

[앞면]

금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관, 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 특별시･광역시･특별자치시･도･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관, 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 특별시･광역시･특별자치시･도･특별자치도교육감이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관, 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 특별시･광역시･특별자치시･도･특별자치도교육감에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식｢금융정보등 제공 사실 통보요구서｣를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣,｢주거급여법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣ 및 ｢긴급복지지원법｣｢한부모가족지원법｣｢장애인복지법｣,｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣,｢아이돌봄지원법｣,｢장애아동복지지원법｣,｢초･중등교육법｣, ｢의료급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※  유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사, 신탁업자, 집합투자업자, 투자일임업자

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

9) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

10) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

11) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자와 배당 또는 할인액 : 기초연금 등 해당법령에 규정되어 있는 사업에 한함

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 복지대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢사회복지사업법｣제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항,｢장애인연금법｣제9조제8항, ｢의료급여법｣제3조의3제3항에 따라 사회복지서비스 또는 급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢사회복지사업법｣제33조의2, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법｣ 제10조, ｢장애인연금법｣ 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초･중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료급여법｣제3조의3제2항에 따라 사회복지서비스 및 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.
향후  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조, ｢기초연금법｣제11조제2항,｢장애인연금법｣제11조, ｢의료급여법｣제3조의3제3항에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, ｢영유아보육법｣ 제34조의 6제5항,｢긴급복지지원법｣제13조제7항 및 ｢장애인연금법｣ 제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,｢장애아동복지지원법｣제15조제6항, ｢의료급여법｣제3조의3제3항, ｢초･중등교육법｣제60조의6에 따라 복지대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 ｢사회복지사업법｣ 제53조의2에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식4호-공통서식 별지제2호서식]
복지대상자 시설입소(이용) 신청서														처리기간 10일
신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의 관계				전화번호
														휴대전화
	주 소
														전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인복지시설				① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각･언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설				① 모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ② 부자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설				① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인복지시설				① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기타
입 소 (이 용) 사 유
통지 방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비 서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
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[서식5호-공통서식 별지제3호서식]
□ 해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □ 장제급여																	처리기간 4일
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)											급여 대상자와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호					휴대전화						전자우편
지급계좌	금융기관명					예금주						계좌번호
해산자	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일						해산원인					□ 출산 □ 사산
									해산인원					( ) 명
사망자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일								사망원인
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 해산급여 또는 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사･한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서(주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
※ 해산･장제급여 지원신청으로 출생･사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생･사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생･사망신고를 해주시기 바랍니다. ☞ 보건소에서 시행하는 산모신생아도우미(바우처)서비스와 기초생활보장사업 해산급여는 중복신청이 불가합니다
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[서식6호 – 공통서식 별지 제6호서식]

[1 면]

사회복지서비스 및 급여  [

□ 결정(적합) □ 결정(부적합)

] 통지서

□변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사결과 아래 결정내용과 같이 국민기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

□  조사결과

조사결과	소득인정액(가=나+다)		원
		소득평가액(나)	원
		재산의 소득환산액(다)	원

□  결정내용

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시			생계급여	급여신청일
				의료급여	급여결정일
				주거급여	급여신청일
				교육급여	급여신청일

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지,변경되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득･･재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

[4 면]

□ 부 적 합

신청내용

보장구분

급여･서비스내용

생계급여

의료급여

주거급여

교육급여

부적합사유

□  조사결과

조사결과	소득인정액(가=나+다)		원
		소득평가액(나)	원
		재산의 소득환산액(다)	원

□ 소득인정액이 급여종류별 선정기준을 초과	□ 부양의무자의 부양능력 있음

□ 수급자격심의결과 수급자격 미인정	□ 기타(                        )

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스･급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스･급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경･정지･중지･상실

□  변 경

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득･재산･근로능력 변동

□ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동

□ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등

□ 기타(            )

□  정 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우

□ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

□ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상)

□ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

□ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

□ 기타(            )

□  중 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득인정액이 급여종류별 선정기준을 초과

□ 부양의무자의 부양능력 있음

□ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동

□ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상)

□ 보호대상자의 급여 중지 요청

□ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

□ 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일 이상 입원중인  경우

□ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우

□ 기타(            )

□  상 실

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 사망  □ 기초연금법 제3조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생

□ 국적상실   □ 국외이주

□ 소득･재산 등 선정기준 초과

□ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급) 미해당

□ 기타(            )

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 60일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사, 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관, 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 사회서비스 이용권(바우처) 사업 : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 우선돌봄차상위 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

7) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

생계급여담당자 : 소속과               성명               문의 전화번호

의료급여담당자 : 소속과               성명               문의 전화번호

주거급여담당자 : 소속과               성명               문의 전화번호

교육급여담당자 : 소속과               성명               문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식7호 – 공통서식 별지 제11호서식]

보장비용･부당이득 징수 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자ㆍ보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여 및 서비스

제공내용

납부(환수) 사유

납부액

원

납부장소

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

｢사회복지사업법｣제44조, ｢국민기초생활 보장법｣제46조, ｢아동복지법｣제32조, ｢장애인복지법｣제51조, ｢기초연금법｣제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조, ｢한부모가족지원법｣ 제25조의2, 영유아보육법 제40조2 ,｢의료급여법｣제23조에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회복지급여 및 서비스의 제공 비용을 징수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수처분할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여변경을 신청한 사람이 시장･군수･구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 60일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치사장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게 서면 또는 구도로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육･유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식8호 – 공통서식 별지 제12호서식]
이 의 신 청 서							처리기간 별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢국민기초생활 보장법｣제38조,｢한부모가족지원법｣제28조,｢긴급복지지원법｣제16조,｢기초연금법｣제22조,｢장애인복지법｣제84조,｢장애인활동 지원에 관한 법률｣제36조,｢의료급여법｣제30조제1항,｢장애인연금법｣제18조,｢장애아동복지지원법｣제38조,｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장급여에 대한 이의신청은 처분일로부터 60일이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말한다.)에게 서면 또는 구두로 할 수 있습니다. - 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다.) 30일 이내에 결정･통지처리 합니다. 2. 기초연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 30일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), 장애인활동지원은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 영유아보육지원은 시･군･구청장이 접수한 날로부터 30일 이내, 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 15일 이내결정통지 처리합니다. 3. 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식9호]

이의신청 결정 통지서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간  30일

신청인

성명 :

생년월일 :

전화번호(자택) :

휴대전화번호 :

주소 :

이의 신청일

처 분 내 용

이의신청 내용

이의신청 결정 결과

[ ] 처분 취소･변경        [ ] 기각          [ ] 각하

이의신청 결정 사유

<별지 작성 가능>

□  귀하의 이의신청에 대하여 심사한 결과, 위와 같이 결정되었음을 ｢국민기초생활 보장법｣ 제39조에 따라 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

□  위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우에는 결정통지를 받은 날로부터 60일 이내에 시･도지사를 거쳐 보건복지부장관에게 서면 또는 구두로 이의신청할 수 있습니다.

□  위 결정사항에 대하여 이의신청과는 별도로 ｢행정소송법｣에 따른 행정소송과 ｢행정심판법｣에 따른 행정심판을 제기할 수 있습니다.

년         월         일

담 당 자： (소속)                   (성명)

문의전화：

특별자치시장･특별자치도지사･시장･도지사	직인

참고

사항

ㆍ  기각：이의신청에 대하여 심사한 결과, 이의신청 내용이 타당하지 않아 행정기관에서 수용(인정)하지 않는 상태

ㆍ 각하：이의신청 절차를 제대로 이행하지 않았거나 혹은 필요한 첨부서류를 모두 갖추지 않은 경우 등 이의신청 요건을 제대로 갖추지 못하였다는 것을 이유로 이의신청을 되돌려 보내는 상태

[서식 10호]■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제3호서식]

민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

수급자 증명서 발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

수급자

성명

생년월일

주소(소재지)

세대주 성명(시설명)

세대주와의 관계

수급자 구분

[  ] 생계급여 일반수급자     [  ] 생계급여 조건부 수급자     [  ] 의료급여 수급자

[  ] 주거급여 수급자         [  ] 교육급여 수급자            [  ] 보장시설 수급자

제출용도

용도

제출처

｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제40조에 따라 수급자 증명서 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

수급자와의 관계

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하

첨부서류

없음

수수료 없음

※유의사항 : 교육급여 수급자 증명은 시･도교육감에게 발급 신청한 것으로 본다.

처리 절차

<생계급여･의료급여･주거급여･보장시설 수급자>

신청서 작성

□

접수

□

검토

□

결재

□

증명서 발급

신청인

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	증명서 발급
신청인		시･도교육청		시･도교육청		시･도교육청

<교육급여 단독 수급자>

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식 11호]■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제3호의2서식]

제      호

수급자 증명서

1. 성명:

(생년월일:                     )

2. 세대주 성명(시설명):

(세대주와의 관계:              )

3. 주소(소재지):

4. 수급자 구분:

[  ] 생계급여 일반수급자	[  ] 생계급여 조건부 수급자	[  ] 의료급여 수급자

[  ] 주거급여 수급자	[  ] 교육급여 수급자	[  ] 보장시설 수급자

5. 제출용도:

(용  도)

(제출처)

｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제40조에 따라 위와 같이｢국민기초생활 보장법｣ 제2조제2호에 따른 수급자임을 증명합니다.

년           월          일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감	직인

※ 유의사항 : 교육급여 수급자 증명서를 단독으로 신청하였을 경우에는 시･도교육감이 발급함

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

[서식12호]
수급자 증명서 위임장 또는 법정대리인 동의서
위 임 장	위임을 받은 자	한글 (한자)( )		주민등록번호
	주 소					발급통수
	사용용도		위임사유						관계
	본인의 수급자 증명서 발급을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임자: □ (주민등록번호 - ) 주 소:
법정대리인동의	(성명: )에 대한 증명서 발급을 동의합니다.							발급통수
	년 월 일 법정대리인 : (주민등록번호 - ) 관계:
	주소:						인감
※ 유의사항 1. 위임장 또는 법정대리인의 동의서에는 작성연월일을 기재하며, 유효기간은 위임 또는 동의일부터 기산하여 6월입니다. 2. 2부 이상의 수급자 증명서를 발급받고자 하는 경우에는 위임장 또는 동의서의 발급통수란에 기재하여 신청하여야 합니다. 3. 미성년자 또는 한정치산자의 수급자 증명서를 위임발급 받고자 하는 경우에는 위임장과 법정대리인의 동의서를 모두 작성하여야 합니다. 4. 주민등록 말소자는 위임을 받을 수 없으며, 피위임자(위임자)가 제출하는 신분증은 [주민등록증, 자동차운전면허증, 여권, 장애인등록증(주민등록번호 및 주소가 기재되어 있지 아니한 장애인등록증을 제외한다)] 중 하나를 선택하여 제출합니다. 5. 다른 사람의 인장이나 서명을 위조 또는 부정사용한 자(예 : 사망한 자의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는 ｢형법｣ 제231조 내지 제240조에 따라 처벌을 받을 수 있습니다. 6. 시설 수급자의 친부모인 법정대리인이 부재인 경우에는 법원의 선임에 따라 결정된 후견인이 법정 대리인입니다. 7. 대리발급을 받고자 하는 자는 본인의 인장을 날인하여 신청하여야 합니다.
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

[서식13호] ■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제5호서식]
생계급여 대리수령 신청서
※ 첨부서류는 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간	3일
수급자 (신청인)	성명				생년월일				성별
	전화번호				휴대전화번호
	주소
	신청사유		[ ] 성년후견 개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우
	대리수령기간		년 월부터 년 월까지 ( 월간)
※ 아래 성년후견인란은 지급대상자가 성년후견개시 심판이 확정된 경우만 작성합니다.
성년 후견인	성명				생년월일
	전화번호				휴대전화번호
	주소
대리 수령인	성명				생년월일
	전화번호				휴대전화번호
	주소
	지급 대상자와의 관계
지급계좌	금융기관				계좌번호
｢국민기초생활 보장법｣ 제9조제2항 및 같은 법 시행령 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제6항에 따라 위와 같이 생계급여 대리수령을 신청합니다.
년 월 일
					신청인(담당자)		(서명 또는 인)
					대리수령인
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
신청서 작성		□		접수		□			확인	□				결재
신청인			특별자치시･도･시･군･구					특별자치시･도･시･군･구					특별자치시･도･시･군･구
첨부서류	1. 수급자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사실을 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견 심판 결정문 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 사실 3. 대리수령인이 수급자의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류														수수료 없음
유의사항
「국민기초생활 보장법」제7조에 따른 급여는 수급자의 최저생활을 보장하기 위해 지급되는 것이므로, 그 외의 목적으로 사용할 수 없습니다.

[서식 14호] ■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식]

근로능력평가용 진단서

진  단

대상자

성    명

성    별

생년월일

주    소

전화번호

진  단

질환명

	평가대상 질환유형
근골격계 (상･하지)		근골격계 (척추)		신경기능계	정신신경계
감각기능계 (청각)		감각기능계 (평형)		감각기능계 (시각)	심혈관계
호흡기계		소화기계 (간질환)		소화기계 (위장질환)	비뇨생식계
내분비계		혈액 및 종양질환계		피부질환계 (피부질환)	피부질환계 (외모‧결손질환)
※ 상기 질환유형 중 근로수행에 영향을 미칠만한 가장 중한 질환 2개까지 기재 가능하며, 동일 질환유형으로는 중복 불가 ※ 상기 질환유형에 속하지 아니하더라도 가장 근접한 평가대상 질환유형을 선택하여 기재 ※ 표시는 한의사도 진단서 발급이 가능한 질환유형을 의미

구분

질환유형 (1)

질환유형 (2)

질환유형

(①~⑪중 선택)

상세 질병명

KCD 분류번호

발생일/ 진단일

(당해기관의 진료기간)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

근로능력

평가내용

주요 증상 및

검사소견

치료‧투약내용

(투약내용은 투약기록지로 대체 가능)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

기타 특이사항

향후 치료계획

(해당되는 곳에 √표)

① 관찰필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술필요[  ]

④ 기타[내용기재:                       ]

① 관찰필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술필요[  ]

④ 기타[내용기재:                       ]

발급기관

의료기관명

전문과목

소재지

전화번호

면허번호

(전문의 자격번호)

성   명

(서명 또는 인)

｢국민기초생활 보장법 시행규칙｣ 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 근로능력평가용 진단서를 발급합니다.

년     월     일

의료기관		직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유 의 사 항

1. 진단 및 근로능력평가용 진단서 발행 시 진단받는 사람이 본인임을 확인하여야 합니다.

2. 진단대상자 및 평가내용 등을 투명테이프 처리하여 발급하되, 부득이한 경우 봉투의 봉합부분에 의료기관의 간인을 찍습니다.

3. 근로능력 평가내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 기재하고 해당 질병과 관련된 주요 증상 및 발현 횟수, 치료 및 투약내용, 검사명 및 검사소견, 기타 특이사항 등을 상세히 기재하여야 합니다.

4. 근로능력 의학적평가와 관련한 사항을 사후에 확인할 수도 있습니다.

의학적 평가에 도움이 되는 자료

질환유형	구 분	해당자료
<공 통>	진료기록지	- 투약기록지 - 평가부위와 관련된 수술이력이 있거나 최근 1년 이내 입원치료 이력이 있는 경우 입퇴원요약지
근골격계	검사결과지	- 해당부위 영상자료(X-ray 등) 또는 판독지 - 관절기능 제한(각도)에 대한 검사결과 - 도수근력검사 결과
신경기능계	진료기록지	- 뇌전증 발작을 확인할 수 있는 최근 1년 이내 경과기록
	검사결과지	- 뇌･척수 영상자료(MRI 또는 CT) 또는 판독지 - 신경손상(마비)여부를 확인할 수 있는 검사 결과(근전도 등)
정신신경계	진료기록지	- 초진기록지
	검사결과지	- 임상심리검사결과, 인지기능검사(MMSE, GDS, CDR 등)
감각기능계	검사결과지	- 청력검사(순음청력검사, 뇌간유발반응검사 등) - 평형검사(평형기능, 온도안진, 회전의자, 직립반사, 체위검사 등) - 안과검사(안저사진, 전안부 사진, 시야검사결과지)
심혈관계	검사결과지	- 심전도검사, 운동부하검사, 심장초음파검사 등
호흡기계	검사결과지	- 폐기능검사, 흉부영상(X-ray)판독지
소화기계	검사결과지	- 혈액검사(간기능검사 포함), 복부 초음파 및 CT판독지
비뇨생식계	검사결과지	- 신장기능검사(혈청크레아티닌, 사구체여과율 등 혈액검사), 소변검사
내분비계	검사결과지	- 혈액검사결과
혈액 및 종양질환계	검사결과지	- 혈액검사결과, 영상자료(CT 또는 MRI)판독지
피부질환계	검사결과지	- 일반칼라사진(해당 부위를 확인할 수 있는 사진)

[서식15호]

복지급여계좌변경신청서							처리기간
							즉 시
신 청 인 (복지대상자)			성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
			주 소	(전화 : )
복지급여계좌	현 행		금융기관		예 금 주
			계좌번호
	변 경		금융기관		예 금 주
			계좌번호
위와 같이 복지급여계좌 변경을 신청하오니, 현재 지급받고 있는 급여 전체를 위 변경계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장 ･ 군수 ･ 구청장･교육감 귀하
구비서류		급여통장 사본 1부
210㎜×279㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식16호]

조건부수급자 생계급여 중지 통보서

세대주

성    명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주    소

(전화번호:           )

조건부수급자

성    명

주민등록번호

(외국인등록번호)

생계급여의 조건

(자활사업명)

생계급여

중지내용

중지기간･중지액

년     월부터 생계급여       원 중지

중지사유

조건 불이행

1. 귀 가구의 조건부수급자가 지정된 자활사업 참여의 조건을 이행하지 않음에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제30조제2항에 따라, 위와 같이 생계급여를 중지하기로 결정하였음을 알려드립니다.

2. 생계급여가 중지된 조건부수급자가 당초 제시된 조건을 다시 이행하는 경우는 그 다음 달부터 생계급여 지급이 재개됩니다.

년       월       일

담당자 : 직급                성명

문의 전화번호 :

담당기관 : (         ) 읍･면･동 주민센터

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×279㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식17호]
부양의무자 소득･재산 신고서
수급(권)자 성명				부양의무자 성명								전화번호
				수급(권)자와의 관계								☎
부양의무자 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원					원
		일용근로	원	원			원					원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )					원 ( )
		임업소득	원	원			원					원
		어업소득	원	원			원					원
		기타(자영업)	원	원			원					원
	재산 소득	임대소득	원	원			원					원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				기 타 (지자체지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	임차보증금		□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			( 원)
						조합원입주권			( 원)
						회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.		금융기관외 기관 대출금					( 원)
	임대보증금		( 원)
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
실제소득에서 차감하는 비용3)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 및 간병비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 보육료, 대학생 학비 ( 원) □｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 부양의무자 본인 주거용 월세 ( 원) □ 신용회복위원회･한국자산관리공사･법원의 판결을 받아 납부하고 있는 채무변제액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 실제소득에서 차감하는 비용 : 부양의무자의 실제소득에서 차감하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식18호]

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

[서식19호]
사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ～ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아 ･ 가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

[서식20호]

사 실 조 사 보 고 서
1. 조사일시
2. 조사대상자
3. 조사장소 (출장지)	* 조사대상자 집 주소등 기재
4. 조사목적	* 예 : 부양의무자의 부양여부 파악
5. 조사내용
6. 조사결과	* 예; 조사대상자는 부양의무자로부터 부양을 받지 못하고 있음을 확인함
7. 조사자	직급		성명	(서명)

[서식21호]

< 지 출 실 태 조 사 표 >

Ⅰ. 가구특성

▢ 맞벌이 여부   ( Y  /  N ) ▢ 자영업자 여부 ( Y  /  N )	▢ 주택소유 여부 ( Y  /  N ) - 면적 (        )㎡

Ⅱ. 지출내역 (한달 단위의 항목별 지출사항)

*  지출 세부항목별(곡물, 고기, 과일 단위)로 지출금액을 작성하되, 세부 작성이 곤란한 경우에는 지출항목(식품비, 광열수도비)별 총 금액으로 작성 가능

지 출 항 목

지출금액(원)

지 출 항 목

지출금액(원)

식품비

1.곡물 및 가공품

교육비

15.고교납입금

2.고기, 야채

16.보육료

3.과일

17.교재, 참고서비

4.빵 및 음료

18.학원비

5.외식비

교양오락비

19.방송수신료

주거비

6.월세

20.기타오락비

광열수도비

7.수도요금

교통통신비

21.교통비

8.전기요금

22.자동차유지비

9.취사, 난방비용

23.전화요금

피복신발비

10.의복, 신발

24.인터넷이용료

의료비

11.입원, 진료비

25.담배, 술값

12.의약품비

26.가사용품 및 서비스

13.간병비

기     타

27.기타 잡비

14.채무이자 상환비

28.사회보험료

이자비

합     계

(                                     ) 원

Ⅲ. 소득내역 (가구원별 소득)

수입원(성명)

가구주와 관계

직업(직장명)

수입(원)

합계

(                                     ) 원

Ⅳ. 추가 지원내역(수입내역이 지출내역에 비해 부족할 경우 보충 방법)

지원하는 곳	성명 및 단체	월평균 지원금(원)	비고
부모･자녀
형제･친지
단체･기관
대출･카드
기 타
합계(물품은 환가액으로 기재)		( ) 원

작성일 : 20      년      월        일

작성자 :	(주  소)

(연락처)

(성  명)                                       (인)

【참고】지출항목별 해당품목

지 출 항 목		해 당 품 목
식품비	1. 곡물 및 가공품	쌀, 떡, 라면류, 기타곡물가공품
	2. 고기, 야채	돼지고기, 닭고기, 기타육류가공품, 우유, 요구르트, 갈치, 기타선어개류, 기타채소, 두부, 김치류, 김, 고추
	3. 과일	사과, 배, 포도, 귤, 수박, 딸기, 기타과실
	4. 빵 및 음료	케이크, 기타빵류, 아이스크림, 과자류, 커피, 음료류, 기타식품
	5. 외식비	식사대, 학교급식대
주거비	6. 월세	월세
광열수도비	7. 수도요금	수도료
	8. 전기요금	전기료
	9. 취사, 난방비용	등유, 도시가스
피복신발비	10. 의복, 신발	학생복, 아동용외의, 여자내의, 운동화
의료비	11. 입원, 진료비	병원외래진료비, 치과진료비, 기타보건의료서비스
	12. 의약품비	양약, 조제약
	13. 간병비	가구원의 입원으로 발생하는 간병 비용
이자비	14. 채무이자 상환비	금융기관 등 채무로 매월 상환하는 이자액
교육비	15. 고교납입금	고교납입금
	16. 보육료	보육료
	17. 교재, 참고서비	중고교재, 참고서 값(1인당)
	18. 학원비	입시 및 보습학원, 피아노학원, 미술학원, 태권도학원
교양오락비	19. 방송수신료	방송수신료
	20. 기타오락비	완구, 기타교양오락서비스
교통통신비	21. 교통비	버스, 택시, 지하철 및 전철, 화물운송료
	22. 자동차유지비	부품 및 관련용품구입, 보험료, 경유, LPG
	23. 전화요금	이동전화기기, 일반전화요금, 이동전화요금
	24. 인터넷이용료	인터넷이용료
기타	25. 담배, 술값	소주, 맥주, 담배
	26. 가사용품 및 서비스	화장지, 세탁용세제, 청소료, 기타가사서비스
	27. 가타 잡비	이미용료, 목욕료, 손해보험료, 기타잡비
	28. 사회보험료	연금, 건강보험료 등

[서식22호]

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
취업상태		유 형		□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화: )
소 득		일 당 제		1일임금 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제		월 평균 총급여 : 원
		자 영 업		월 평균 총소득 : 원
		기 타		월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 년 월 일 신고자 : (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조(벌칙)에 따라 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

[서식23호]

○○년○○분기 사회취약계층 기초생활보장 특별보장 현황

시･도

(단위: 명)

구 분		계	사회취약계층 특별보장						교정시설 출소자 보장
			소 계	비닐하우스 및 판자촌 거주자	쪽방 등 거주자		노숙인 자활시설 거주자	일반주거 거주자2)	소 계	주거보호	시설보호3)
					쪽 방	기 타1)
합계	신청자
	탈락자
	선정자
○○ 시･군･구	신청자
	탈락자
	선정자
○○ 시･군･구	신청자
	탈락자
	선정자
	신청자
	탈락자
	선정자
	신청자
	탈락자
	선정자
	신청자
	탈락자
	선정자

※ 모든 실적은 당해 분기 발생분에 한하여 기재

※ 주 1) 기타 : 여인숙, 만화방, 비디오방 등
2) 일반주거지 : 일반주택에 거주하는 자 중 주민등록상의 문제를 가진 자
3) 법무보호복지공단에 입소하여 보호되는 경우 포함.

[서식24호]

사회취약계층 기초생활보장 특별보장 관리대장

○○시･군･구 ○○읍면동                                                                        <      년    월>

일련 번호	기초생활보장번호 (現 거주지)	성명	주소 (現 거주지)	기초생활보장번호 (前 거주지)	금품의 직접지급 시		비고
					금월 지급액	수급(권)자 印 (반드시 拇印)
	주민등록번호 (외국인등록번호)

※ 비고란 : 급여중지된 경우에는 급여중지사유를 기재. 특히, 타 시･군･구로 이동했을 시에는 타 시･군･구 지명을, 또는 이동한 지역을 모를 경우 ʻ전출지 미상ʼ으로 기재

[서식25호]

노숙인 등 긴급급여 관리대장

○○시･군･구 ○○읍면동                                                                         <      년    월>

일련 번호	주민등록번호 (외국인등록번호)	성명	현거주지 주소 또는 현재지 (이동 후)	이동 일시	금월 지급액	수급(권)자 印 (반드시 拇印)	비고
	기초생활보장번호		전 거주지 또는 주소 (이동 전)

※ 수급(권)자 무인은 이동을 반복하여 2중 급여를 받는 행위를 예방하기 위한 것임

[서식26호]

기초생활보장수급권자 확인 신청서
확인대상자	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
신청내용	｢국민기초생활 보장법｣ 제2조제1호에 따른 수급권자 해당여부
출소예정일
출소유형	□ 만기출소 □ 가석방 □ 형집행정지 □ 집행유예 □ 구속집행정지 □ 기타
범 수
보장시설 등 입소	□ 법무보호복지공단 □ 보장시설(사회복지시설) ( ) □ 노숙인자활시설 □ 기타( )
상기 신청자가 국민기초생활 보장 수급권자에 해당되는지 여부를 조사･확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ○○ 교도소장 인
<첨부서류> 1. 사회복지서비스 및 급여제공 신청서 2. 금융정보 등 제공동의서 3. 복지대상자통합조사표(서식29호) 4. 가족관계기록사항에 관한 증명서 5. 의료기관진단서

[서식27호]

무연고자 확인서
신청자	성명		주민등록번호
	주소
확인사항	｢국민기초생활 보장법｣상 보장가구에 해당하는 가족 및 부양의무자가 있는지 여부
확인결과	□ 연고자 있음 □ 연고자 없음
확인내역	□ 가족관계기록사항에 관한 증명서(가족있음, 가족없음) : 자료 별첨 □ 호적등본(부양의무자 있음, 부양의무자 없음) : 자료 별첨 □ 접견(가족, 부양의무자, 기타 친지･친구 등) □ 서신왕래(가족, 부양의무자, 기타 친지･친구 등) □ 영치금 입금자(가족, 부양의무자, 기타 친지･친구 등)
상기와 같이 무연고자임을 확인합니다. 년 월 일 확인자: ○○교도소장 인
<첨부서류> 1. 주민등록 등본 2. 가족관계기록사항에 관한 증명서

[서식28호]

기초생활보장수급권자 확인결과 통보서 문서번호 : 수신 : ○○ 교도소장 제목 : 국민기초생활보장 수급권자 확인결과 통보
확인대상	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
확인결과	□ 보장적합 : 귀기관에서 출소하는 당일 (생계급여), (의료급여), (주거급여)수급자로 선정 보장
	□ 보장부적합 : 급여종류별 선정기준을 초과하여 보장 부적합
교정시설 조치사항	1. 수급권자에게 통보 2. 출소 즉시 2시간이내에 보장기관에 통보(보장적합시)
국민기초생활보장 수급권자 확인결과 위와 같이 통보하니 신청자에게 동 사실을 안내문과 함께 알려 주시기 바랍니다. * 안내문 : 별첨 년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 인

[서식29호]

기초생활보장수급권자 안내문
성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소
조사결과	수급권자에 해당됨
귀하가 신청한 내용에 대하여 조사･심의한 결과 ｢국민기초생활보장법｣ 제2조제1호에 따른 수급권자에 해당됨을 알려드리며, 귀하께서는 출소 당일 수급자로 선정되어 ｢국민기초생활보장법｣의 급여별 선정기준에 따라 필요한 급여를 받으실 수 있습니다. 1. 귀하가 교정시설에서 출소하는 경우 출소일로부터 7일이내에 시･군･구(사회복지과) 또는 읍면동(사회복지담당공무원)에 방문하여 출소사실을 알려야 합니다. 2. 귀하에게는 출소 후 시･군･구 또는 읍면동 방문시 긴급생계비가 지원됩니다. ※ 시･군･구 또는 읍면동 방문시에 금융기관 거래은행 통장 소지 3. 귀하가 지정된 기일 내에 시･군･구 또는 읍면동에 방문하지 않을 경우에는 수급권 자격을 상실할 수도 있으며, 이 경우 모든 급여가 중지될 수도 있습니다. 4. 귀하가 근로능력이 있고, 출소 후 3월이내에 취업 등 소득활동을 하지 않는 경우에는 정부가 실시하는 자활사업에 참여하셔야 합니다 5. 귀하가 거주지역을 변경하거나 세대구성, 근로능력, 소득 및 재산 등에 변동사실이 있는 경우에는 반드시 시･군･구 또는 읍면동에 신고하셔야 합니다. 년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 인

[서식30호]

교정시설출소예정자 기초생활보장 특별보장 관리대장

(○○시･군･구)

(○○시･군･구 ○○읍면동)

일련 번호	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소	수급(권)자 확인신청일	교정시설	출소 예정일	수급(권)자 해당여부	급여 결정일	보장 방법

* 보장방법 : 가구보장, 보장시설보장(보장시설 입소, 의료기관입원 등)로 구분하여 기재

* 동 관리대장은 필요한 경우에 작성･비치함

[서식31호]

저소득 주민 기초생활보장 보장의뢰서
보 호 대상자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)			-
	주 소		(전화 : )
가 족 사 항	관계	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		직업	월소득		동거여부
주 거 실 태	□자가(아파트･주택 평) □전세(면적 평, 전세금 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( )
	(구체적인 주거상황)
생 활 실 태	소 득		자가소득(월 원) ／ 기타 지원금(월 원)
	재 산
	건강상태
	(직업, 수입 등 특이사항)
기 타	(어려운 생활환경 등 보장필요성에 대한 의견, 상담내용: 별지 첨부 가능)
위 사람이 ｢국민기초생활 보장법｣제2조제2호에 따른 수급자에 해당되는지 조사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 보장의뢰자 : 사회복지사/간호사 ○○○ 확 인 자 : △△복지관장/△△보건소장 ○○○ 연 락 처 : (전화번호, 팩스, 이메일주소 등)

※  가족사항 기재시 신청대상자의 직계혈족은 동거여부와 관계없이 상담을 통해 조사된 범위 내에서 모두 기재하고, 기타 가족은 동거인만 기재

[서식32호]

기초생활보장 수급권자 확인결과 통보서
받는 사람	성 명
	주 소
확인 대상자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
확인결과	□ 보장적합
	□ 보장부적합 (사유)
귀하(기관)가 보장 의뢰한 위 대상자에 대한 기초생활보장 수급권자 확인조사 결과를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 인

[서식33호]

기초생활보장 보장의뢰자 관리대장

(○○시･군･구 / ○○읍면동)

일련번호	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소	가구 원수	보호 의뢰일	의뢰자 (소속기관)	조사일 (조사자)	결정결과	보장방법	결과 통보일

※ 민간복지사의 보장의뢰 및 유관기관의 관련사실 통보 등에 따른 접수･처리현황을 통합 관리함

※ 결정결과 : 보장 부적합, 보장 적합 등으로 구분

※  보장방법 : 일반수급자, 조건부수급자, 시설수급자(시설명), 특례수급자(특례사유 또는 종류), 차상위계층 등으로 구분하여 기재

[서식34호]

통합조사 상담지

세대주		작성일자	. . .	상담자
1. 가족사항, 가구특성 :
2. 건강상태 :
3. 주거 :
3. 고용실태 및 자활 방향 :
5. 소득 및 재산 :
6. 부양의무자 :
7. 복지욕구 :
8. 기타영역( ) :
9. 조치사항(담당자의견) :

[서식35호]

복지대상자 사정표

※ 필요한 항목 선택적으로 기록, “현재상황ˮ은 통합조사상담지와 상이한 내용 등 필요시 작성

성명		작성일자			담당자
고려 사항		현재상황		자원 및 강점 (개인적/사회적)		개인적 바램 및 욕구
가족, 자녀, 대인 관계 영역 ･ 가족, 친구, 비공식적 지지 ･ 사회적 지지/ 종교적 지지 ･ 대인관계
신체적･정신적 건강 영역 ･ 신체적/정신적/알콜사용/장애 /질병 등
일상생활 활동 영역 (본인을 포함한 부양가족) ･ 가사일(요리, 세탁, 쇼핑)
이동/교통 수단 영역
주택 및 주거 환경 영역
고용 및 직업 영역
소득 및 경제적 영역 ･ 소득/재산 ･ 경제적 도움받는 곳
교육 및 학습 영역
여가활용 및 문화활동 영역 ･ 가정 안과 밖의 관심 / 활동
법률 영역
기타 영역 ( )

[서식36호]

기초생활보장수급자 급여관리 지정동의서

수 급 자

성    명

주민등록번호

전화번호

주    소

급    여

관리자(1)

성    명

주민등록번호

전화번호

관       계

주    소

급    여

관리자(2)

성    명

주민등록번호

전화번호

관       계

주    소

급여관리

지정사유

급여관리자

역      할

○ 급여를 지출한 경우 그 내역을 기록(영수증 보관) 관리하여야 함

○ 공과금 등은 자동이체를 활용하도록 함

○ 담당사회복지사가 요청할 경우, 매 분기마다 관리상태를 확인시켜주어야 함.

가. 수급(권)자(       )는 ｢2015년도 국민기초생활보장사업안내｣에 따라 ①            , ②            에게 기초생활보장 급여관리를 위임합니다.

나. 급여관리자 ①            , ②            는 수급자(           )의 급여 관리･사용지원 등에 대한 책임을 다하겠습니다.

20  년     월     일

수 급 자	: (인)
급여관리자(1)	: (인)
급여관리자(2)	: (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

※  급여관리자가 급여를 타목적에 사용하는 등 고의로 수급권을 침해하였을 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금이 부과될 수 있습니다.

※ 수급(권)자가 의사무능력으로 인해 작성이 어려울 경우 읍면동 사회복지담당공무원이 확인하고 급여관리자와 작성 (서식은 시, 군, 구 실정에 따라 변경가능)

[서식37호]

기초생활보장수급자 급여관리 점검표(시･군･구보관)

□ 읍･면･동명 :

수 급 자	성명 (생년월일)		수급자 유형		장기입원자, 미성년자 등 사유
수급자 주소			실 거주지		○○병원, ○○시설, 그룹홈명 등
	전화 ( )				소재지 , 전화( )
급여관리자1	성명 (생년월일), 관계( )	주소		전화( )
급여관리자2	성명 (생년월일), 관계( )	주소		전화( )

□ 점검사항

공 통 점 검 항 목			비 고
① 통 장 소 유 자	□ 본인 □ 급여관리자 □ 제3자( )
② 인 출 형 태	□ 매월 전액 인출 □ 평균 10-30만원 □ 평균 30만원 이상 □ 미인출 □ 기타 ( )
③ 지출내역 및 영수증 일치여부	□ 양호 □ 보통(일부 부족) □ 미흡
④ 주 요 사 용 처	□ 식품비 □ 주거비 □ 광열수도비 □ 의료비 □ 교육비 □ 피복신발비 □ 교양오락비 □ 교통통신비 □ 기타 ( ) * 병원 : □ 간식비 □ 담배 □ 생필품		※ 지출실태조사표 참조 - 병원의 경우 해당 항목에 추가 표시
⑤ 타인 사용 입출금 내역	□ 가족 □ 친인척 □ 제3자( ) □ 없음		※ 사용자, 사용내용, 금액 등 자유로이 기재
⑥ 수급(권)자를 위한 정기적금, 펀드, 보험 가입 여부	□ 적금 □ 보험 □ 펀드 □ 미가입		(통장종류 / 적금･펀드･보험 총금액 / 가입기간 / 입출금 내역 기재 )
병 원 수 급 자 점 검 항 목			비 고
① 급여지출입대장 세부내역 작성	□ 세부내역 작성 □ 간식비 대장 작성으로 지출 갈음
② 구내매점 운영 주체	□ 병원 직영 □ 업체, 개인 위탁 운영 □ 매점 없음
③ 급여통장 관리 형태	□ 일원화 □ 이원화		※ 이원화 형태: - 통장, 도장 관리자 분리 여부 - 병상, 총무과 이원 관리 여부
④ 간식비 사용에 대한 미납금 유무	□ 미납금(마이너스 잔고) □ 미납금 없음 □ 해당 없음		※ 미납 사유:
시설 수급자(개인운영 신고시설, 미신고시설, 그룹홈 포함) 점검 항목			비 고
① 입소계약 형태	□ 정액 입소비 책정 ( )원 □ 생계주거비를 입소비로 갈음 □ 생계주거비외 추가 금액 □ 입소계약서 없음
② 생계급여 외 급여통장 관리 형태	□ 본인 □ 친인척 □ 시설장 □ 가족 □ 기타 ( )
* 최종 점검결과 전반적으로 ( □ 양호 □ 보통 □ 미흡) - 미흡에 해당하는 문제점 등 전반적인 급여관리 실태 등 기재 - 병원, 시설의 경우 전반적인 급여관리 실태 등 기재		* 부적정 관리에 대한 조치 □ 시정 □ 고발 □ 미조치(조치예정 포함) - 조치사항 등을 상세 기재

※ 현장 점검시 점검표, 급여관리자 지정 동의서, 통장사본, 통장입출금 내역 사본 비치

20    .      .      .

조 사 자	읍면동 사회복지업무담당자	성명	:		(인)
확 인 자	읍면동장	성명	:		(인)

[서식38호]

복지급여 본인관리 확인서

수 급 자

성    명

생년월일

전화번호

주    소

복지 급여

보장 내용

급여 계좌

정     보

□ 금융기관 (          )   □ 계좌 번호       (                        )

□ 예 금 주 (          )   □ 수급(권)자와의 관계 (                   )

수급자(            )는 본인에게 제공되는 복지급여를 스스로 사용･관리할 수 있으며, 복지담당 공무원의 급여관리 요청 시 점검에 협조할 것을 확인합니다.

년      월      일

수 급 자	: (서명 또는 인)

(읍･면･동장)   귀하

※ 수급자 자필작성 원칙(단, 한글해독이 어려운 경우에만 담당공무원 대리 작성)

장애유형

/ 등급

담당자 의견

담당자

직급

성명                  (서명 또는 인)

확인자

직급

성명                  (서명 또는 인)

[서식39호]

복지대상자 자격 및 급여변동 사전 안내문

대 상 자

(가구주)

성 명

주 소

현재

지원받고 있는 보장

□ 기초생활보장 ( □ 생계급여	□ 의료급여	□ 주거급여	□ 교육급여)

□ 영유아보육     □ 유아학비	□ 청소년특별지원	□ 한부모가족

□ 장애인연금     □ 기초연금	□ 차상위 본인부담경감	□ 차상위장애	□ 차상위자활

예상

변동내역

□ 급여 증가  □ 급여감소

□ 자격 중지 (2차 소명기간까지 자격은 유지되나 현금급여(생계･주거)는 중지)

우리 시･군･구에서는 복지 수급 자격이 있는 대상자가 적정한 급여를 받고 있는지를 확인하기 위해서 관련 법률에 따라 수급자 및 기초생활보장 부양의무자의 소득･재산 확인조사를 정기적으로 실시하고 있습니다.

이에 20 년도  반기 확인조사를 진행함에 있어 귀하의 가구에 대한 조사 결과 상기와 같이 {□ 급여증가  □ 급여감소
□ 자격중지(2차 소명기간까지 자격은 유지되나 현금급여는 중지)}가 예상되어 사전 안내문을 보내드리니

귀하께서는 아래 연락처로 문의를 하셔서 조사 결과에 대한 소명을 해주시기 바라며, 소명기간 안에 별도 연락이 없을 경우 조사 결과에 대한 이의가 없는 것으로 판단하겠습니다.

- 1차 사전 소명기간 :       년     월     일 까지(생계･주거･의료 등 모든 급여 지급)

- 2차 소명기간 :            년     월     일 까지(생계･주거급여 중지)

- 소 명  방 법 : 소명을 입증할 수 있는 증빙자료 서면 제출

- 문의처(소명처) :

년        월        일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

유 의

사 항

ㅇ  2차 소명기간 동안 확인조사 내용에 대한 소명이 없는 경우에는 수급자격이 중지되거나 급여액이 변동되어 적용됨

ㅇ  (이의신청 안내) 시･군･구의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 해당 소득･재산, 부양의무자와의 가족관계 변동사항에 대한 소명서류를 첨부하여 이의신청이 가능함

ㅇ  (생활여건 변경시 재신청 가능) 생활수준에 현재보다 어려워져 자격기준에 다시 부합하는 경우에는 언제든지 재신청이 가능함

[서식40호]

기초생활보장수급 신청자 구비서류 목록
수급(권)자	성 명			주민등록번호
	전화번호
	주 소
* 업무담당자는 공적자료로 조회가 가능한 서류를 수급(권)자에게 요청하지 않도록 주의하시기 바라며, 수급(권)자가 서류 구비의 어려움으로 신청을 포기하지 않도록 상담을 통하여 필요 서류를 최소화 하여야 합니다.
구비 필요서류 목록 ※ 제출 필요 서류에 ☑ 표기 하여 전달	수급자 구비 서류	필수 서류	☑ 사회복지서비스 및 급여 제공 신청서 ☑ 금융정보 등 제공 동의서(서식3호) ☑ 급여를 받고자 하는 통장 사본 □ 기타 ( )
		필요자 제출 서류	□ 가족관계기록사항에 대한 증명서 (추가 : □ 제적등본) □ 실종 등의 신고접수서 □ 외국인등록사실증명서 □ 재학증명서･병적증명서(전역예정증명서)･수용증명서 □ 근로능력 증명서류 : 근로능력 평가용 진단서, 의료비 지출영수증 등 건강상태를 확인할 수 있는 서류 □ 소득 증명서류 : 고용주발급 고용임금확인서･월급명세서, 건강보험자격득실확인서, 퇴직증명서, 연말정산서류, 근로활동 및 소득신고서(서식22호) (기타 소득증빙서류 : ) □ 재산 증명서류 : 세금납부증명서, 등기부등본, 임대차계약서 등 □ 임대차계약서 또는 사용대차 확인서(서식19호) □ 자동차등록증 또는 자동차등록원부 □ 부채 증명서류 : 법원판결문, 법원의 화해･조정조서, 부채증명원 □ 지출실태조사표(서식21호) □ 부양의무자로부터 부양받지 못하는 경우 소명서 □ 기타 ( )
	부양 의무자 구비 서류	필수 서류	☑ 금융정보 등 제공 동의서(서식3호) □ 기타 ( )
		필요자 제출 서류	□ 부양의무자 소득‧재산 신고서 □ 임대차계약서 □ 부채 증명서류 : 법원판결문, 법원의 화해‧조정조서, 채무변제증빙서류 □ 의료비 지출영수증 □ 대학생 학비납입 영수증 □ 부양기피사유서 □ 기타 ( )
제출요청일 및 제출기관	○ 제출 요청일 : 20 . . 일 까지 ○ 제 출 기 관 :
업무담당자 및 문의처	( ) 시･군･구 ( )과 / 읍･면･동 담당 ○○○ (연락처 : 000-0000)
(주의사항) 1. 상기 수급(권)자는 구비 필요서류 목록에 표기된 본인 및 부양의무자 관련 서류를 상기일까지 제출하여 주시기 바랍니다. 2. 요청일까지 제출하지 못하는 경우에는 조사가 지연될 수 있으며, 특별한 사정없이 제출하지 않는 경우에는 ｢국민기초생활 보장법｣제22조제8항 내지 제23조제3항에 따라 신청이 각하되거나 보장결정이 취소될 수 있습니다. 3. 취업･창업, 재산의 매각･구입, 전입･전출, 가구원수의 변동 등 수급자 및 부양의무자 가구에 변동사항이 발생하면 기 제출한 서류라 할지라도 시군구-읍면동에서는 추가로 자료 제출을 요구할 수 있습니다.