【서식 1】

양육자 평생학습 프로그램 지원 신청서

학 습 모 임 명						강좌참여자수	( )명 ※세부명단 별도제출
대 표 자 성 명						연 락 처
담당자	성 명	※ 실제 서류업무를 담당할 사람 정보를 쓸 것		성 별		(남/여)	생년월일		00.00.00
	주 소	( )
	휴대폰			E-mail
희망강좌	강 좌 명					학습분야		아래참고
	강 사					경력 및 자격증		⦁강의관련 00자격증 1급 ⦁강의경력 2년차
	시 간	2019. . . ~ 2019 . . ( )요일 / 00:00 ~ 00:00 ( )시간 / 주 ( )회 /총 ( )회
	장 소
	신청금액	원	신청금액 산출근거		(시간당 희망단가) × (1일 학습시간) × (총 학습일수)
모임소개	학 습 모 임 결 성 일
	학 습 모 임 결 성 동 기	(구체적으로 작성)
	구성원 형태	예시) 이웃주민, 회사동료 등
	학 습 목 표	⦁ ⦁
	학 습 결 과 활 용 방 안	⦁ ⦁
양육자 평생학습 프로그램 지원사업 신청서를 상기와 같이 제출합니다. 2019년 월 일 대표자 인 신청자 인 수원시장 귀하
※ 참고 ⦁학습분야 : 자격증교육, 전문교육, 문화예술, 공예‧미술, 건강, 음악, 생활체육, 기타 ⦁제출서류: 프로그램운영계획서, 학습모임구성현황, 개인정보취급동의서, 강사프로필

【서식 2】 ※ 제출서류에 작성된 내용을 기준으로 보조금지원여부를 결정하므로, 상세히 작성바랍니다.

양육자 평생학습 프로그램 운영계획서

1. 학습모임명 :

2. 프로그램명 :

3. 강좌목표

○

○

○

3. 운영기간

○ 기   간 : 2019.  .   . ~  2019.  .    .

(    )요일 / 00:00 ~ 00:00 (    )시간 / 주 (    )회, 총 (    )회

4. 학습내용 및 추진방법

○ 내  용(구체적으로)

-

-

○ 추진방법

- 장    소 :

- 수강인원 :    명 ( *세부명단 별첨작성)

- 강좌기간 : 2019년    월    일 ～    월    일(총    주)

- 총 횟 수 :    회(주당   회) / 주별 수업요일(      )

- 세부시간 :    시 ～     시 / 회당    분

5. 일자별 세부추진계획 (※학습시간은 1일 2시간, 1주 4시간을 초과할 수 없음)

회차	일 자	시 간	주 요 학 습 내 용	비 고
1	○월 ○일	00:00~00:00
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6. 양육자 평생학습 프로그램 이후 활동계획 (구체적으로)

예시)

○ 000학습내용을 활용하여 000 자격증을 0명이 취득하겠다.

○ 000학습 이후 관련분야로 0명이 취업을 도전하겠다

○ 재능기부 공연을 (장소)에서 월0회 할 예정이다 등

【서식 3】

학습모임 구성현황

□ 등록현황

○ 모임명 :

○ 대표자

- 이  름 :               - 생년월일 :

- 주  소 :

- 연락처 :

- E-mail :

○ 구성 년월일 :

○ 구성 목적 :

□ 수강자 명단

강좌명		총인원	명

번호	성명	생년월일	성별	주 소	휴대폰	자녀수	개인정보 제공 동의 (서명)
1	000	00.00.00	남/여	정확한 주소 기재	000-0000-0000
2
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【서식4】

개인정보취급 및 학습자의 의무에 관한 동의서

○ 학습모임명 :

○ 학습강좌명 :                                         □에 ✔체크

연번	개인정보취급 동의	개인정보활용 동의	학습자의무 동의	생년월일	성 명	서 명
1	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
2	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
3	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
4	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
5	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
6	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
7	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
8	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
9	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의
10	□ 동 의	□ 동의 □ 동의 안함	□ 동 의

※학습자의 자필로 기재해 주십시오. (학습자 10명 초과 시 별지로 작성)

개인정보취급	※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
개인정보활용	※ 상기 개인정보를 평생학습 사업의 안내 및 평생학습 정보 전달 목적에 사용하는데 동의하시겠습니까?
학습자 의무	1.『양육자 평생학습 프로그램』의 규정을 준수해야 한다. (명의도용, 허위주소지, 대리수강, 청강, 중도탈락자 대체수강 금지 등) 2. 수원시민으로서의 품위 유지와 학습자로서의 기본자세를 유지하여 원활한 강좌 진행을 위해 노력한다. 3. 신청한 강좌를 수강하는데 있어 전체 출석률의 70% 이상을 지킨다.

위와 같이 2019년 프로그램 정보제공 및 학습자의무 동의사항을 제출합니다.

학습자 대표           (서 명)

2019년    월    일

수원시장  귀하

【서식5】

강  사  이  력  서

(학습모임명 :                         )

인적사항	성 명			성별	남( ), 여( )
	생 년 월 일
	소 속 (직 업)			현직책
	주 소	( )
	전 화	직장		휴대폰
경력사항	최 종 학 력
	관 련 강 의 경 력
	관 련 자격증
	저 서 논 문
비 고		관련 분야 자격증 및 기타증명서 첨부

※ 사업 시작시 1회 제출