다시 돌아봄 - 돌봄의 가치와 건강 형평성

돌봄과 건강은 인간 삶, 생애주기에서 중요한 욕구(바라는 것)이자 필요(꼭 있어야하는 것)이다. 특히 코로나를 거쳐오면서 돌봄과 건강에 대한 관심은 더욱 커졌으며 과거 개인과 가정의 책임을 강조했던 관점에서 사회적 책임을 강조하는 관점으로 변화되었다. 단편적인 서비스로서의 돌봄과 건강에서, 상호돌봄으로서의 돌봄의 가치, 사회구조적 문제 해결과 건강한 환경 조성을 통한 건강형평성 등 다면적인 관점으로 다시 돌아보는 고민의 시간을 갖고자 정책교육을 기획하였다. 돌봄에 대한 다양한 쟁점과 건강형평성에 대해 깊이 있게 논의할 수 있는 시간적 제한이 있었으나, 향후 또 다른 논의의 자리를 마련하기 위한 출발점이라고 생각된다.  

[사회적 돌봄, 돌봄의 가치와 의미 -그린 뉴딜과 기본 일자리]

돌봄은 그동안 어떻게 누구에 의해 제공되어 왔는가? 보이지 않던 가정내 돌봄에서 사회가 개입하는 사회적 돌봄으로의 변화는 현대 복지국가를 넘어서는 삶의 양식과 체계의 변화이다. 영국에서 돌봄은 health care와 social care로 구분하고, social care는 지방정부의 책임이라고 할 수 있다. 

돌봄이라는 이타성, 인간이 동물과 다른 점은 무엇인가? 아리스토텔레스는 인간이 잘 살기 위해서는 폴리스의 구성원으로서 공동체의 지배활동이나 운영에 참여해야 하며, 합리적인 능력을 사용함으로서의 공동의 선을 추구해야 한다고 한다. 행복은 최고의 좋음과 자족이라고 할때, 자족은 자기 혼자만을 위한 고립된 삶을 살아가는 사람을 위함이 아니라, 부모, 자식, 아내와 일반적으로 친구들과 동료 시민들을 위한 자족이라고 말하고 있다.

니체는 진정한 의미에서 좋은 가치들은 '좋은 인간'에서 나오며 이들이 '올바른 가치'를 창출해 낼 수 있고, '좋은 인간'은 바로 자신의 삶의 주인일 수 있는 강한 자라고 말한다.

최근 돌봄에 대한 다양한 논의가 이루어지고 있다. 사회적 돌봄의 급격한 성장에도 불구하고 돌봄에 대한 이해는 분절적이고 주변화되어있으며, 돌봄 노동자의 희생과 열악한 근로조건, 낮은 사회적 평판 등 최소한의 사회부담으로 돌봄을 기능적으로 처리하는 접근으로 절반의 사회화에 머물고 있다(석재은, 2020). 돌봄의 가치나 윤리가 배제된 사회구조 속에서 돌봄을 받거나 돌봄을 제공하는 사람들이 경험하는 다면적이고 체계화된 불평등이 존재한다(송다영, 2022). 의존적인 정상성에 바탕을 둔 인간관, 상호의존적이고 돌봄관계에 기반한 사회관, 공공 돌봄윤리가 작동할 수 있도록 돌봄수혜자와 돌봄제공자를 모두 보호하는 정부의 역할을 강조하는 돌봄국가(김희강, 2016)에 대한 논의도 있다.

돌봄의 보편성, 돌봄의 받을 권리와 돌봄의 의무. 한국복지패널조사결과, 부모를 모실 책임이 자녀에게 있다는 조사에 대해 2007년 52.6%가 동의하였으나, 2022년 조사에서는 21.4%만이 동의한다고 답변하였다. 돌봄정책에서 돌봄은 사적인 문제가 아니라 국가가 공적으로 다루어야할 가치나 공공윤리이다. 돌봄윤리 관점에서 돌봄은 그 자체로 보편성을 가지기 때문에 돌봄정책은 모든 돌봄을 필요로 하는 사람은 약자가 아닌 시민으로서의 권리라는 전제 위에 설계될 필요가 있다. Nussbaum은 모든 사람들이 돌봄을 받고 생존을 유지할 수 있는 환경을 제공하는 것이 필요하다고 말한다.

지배관계가 되지 않도록 하는 것은 돌봄제공자와 돌봄수례자 모두의 의무이며, 모든 인간이 의존적 존재라는 의존의 보편성과 의존의 정상성을 전제로 할때 우리 모두는 돌봄을 받을 권리와 함께 돌봄의 의무와 책임이 있다.

돌봄 상품화의 지속불가능성, 어떤 돌봄에 주목해야 하는가? 초령화 사회로의 진입은 돌봄의 상품화 경로에서 이탈하는 새로운 복지국가 해법을 요구한다. 현재 우리나라 장기요양 공적지출은 OECD평균보다 낮은 수준이나, 요양병원 급증 등으로 인해 재정건전성 위기에 직면하고 있다. 돌봄의 공공인프라가 필요하다. 돌봄이 필요한 모든 주민에게 적정한 질의 서비스를 공공의 책임하에 제공하는 믿을만한 돌봄기관이 요구된다.

신뢰사회가 복지를 만든다. 오늘날의 사회적 돌봄이란 개인을 돕고, 지원하고, 촉진함으로서 이용자가 일상적 생활을 누리는 주체라는 의미이며 독립적 생활에 강조점을 둔 개념이다. 오늘날 우리 사회의 재화는 사적재>공공재>공유재 순으로 사적재가 절대적으로 많은 비중을 차지하고 있다. 외국의 경우 수많은 Self help group은 법적 제도적 공공조직의 토양에서 형성된다. 공공조직부터 중심을 잡는 것이 필요하다.

자자체 돌봄 전문인력의 확보, 돌봄노동에 대한 사회적 인정이 필요하다. 돌봄은 구입하는 값싼 노동이 아니고 온정적인 서비스가 아니며 가족과 타인에 대한 의존이 아니어야 한다면 결국 돌봄 제공자와 이용자가 누구인지, 어떤 사람인지, 어떤 관계인지에 따라 달려있다. 

돈으로 거래되는 돌봄과 신뢰관계에서 교환되는 돌봄은 다를 것이며, 돈보다는 상호 의무를 상기시키는 점화장치들을 통해 돌봄의 신뢰관계를 형성해야 한다.

지속가능한 상호돌봄 돌봄은 공동체를 보살피는 사회적 필수노동이다. 돌봄이라는 사회적 필수노동에 대한 가치 부여를 어떻게 할것인가? 통계청 고용조사에 따르면 보건, 돌봄, 청소, 운송 등 4개 분야 9개 직업종사자가 필수노동자라고 한다. 필수노동에 대한 낮은 보상 등 시장적 가치평가와 사회적 가치평가 사이의 간극을 좁혀야 한다.

돌봄을 어떤 부분의 산업 또는 제도로 육성할 것인가? 공동체 돌봄노동은 그린뉴딜 기본서비스 일자리로 돌봄노동 할당제, 양성평등, 돌봄노동 저축제도 등 다양한 접근이 필요하다.

돌봄의 처우를 개선하기 위해서는 더 나은 서비스를 제공하는 지역사회 인프라가 필요하며 돌봄 문제 해결능력을 높이는 서비스 투자가 인력에 대한 투자와 병행되어야 한다.

[지역사회가 건강형평성을 고민할때 : 기회와 가능성]

건강형평성이란? 건강+형평성. 건강이란 단순히 질병이나 허약함이 없는 상태가 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 완전한 안녕 상태(WHO),개인이나 집단이 열망을 실현하고 필요를 충족하며 환경을 변화시키거나 대처할 수 있는 정도(WHO europe)로 정의된다. 형평이란 과련된 모든 것을 정의롭게 평등하게 다루는 것이다. 건강형평성은 건강불평등, 건강격차, 건강불형평과 다름아니다. 건강불형평은 피할 수 있고, 불필요하며, 공정하지 못한 차이이며(Wherehead, 1991), 권력과 부 등 사회적 유불리가 서로 다른 집단 사이에서 나타나는 건강(또는 주요한 건강의 사회적 결정요인)의 체계적인 차이이다.

건강은 왜, 어떻게 형평해야 하는가? 모두에게 기회가 공평하게 주어져야하며, 자신의 삶을 선택할 수 있는 기본적인 자유이며 권리이기 때문이다. 결과로서, 과정으로서, 기회로서 평등해야 한다. 

영국은 1980년 건강불평등(inequalities in health)에 대한 연구 '블랙리포트(the black report)를 발표한다. 영국 NHS 설립 후에도 건강불평등은 왜 사라지지 않을까에 대한 연구였으며, 블랙리포트는 건강불평등에 대해 4가지로 설명하였다. 이 설명을 현대의 틀에 따라 재 정리하면, 건강불평등의 크기는 측정방식에 따라 달라질 수 있다, 건강이 사회계층에 영향을 미친다, 불평등하게 분포하는 삶의 조건이 건강에 영향을 미친다, 불평등하게 분포하는 개인의 건강행태가 건강을 결정한다, 건강이 사회경제적 위치를 결정한다라고 말할 수 있다. 

우리나라에서는 2006년 한겨레신문사의 건강불평등사회 기획기사와 사회적 양극화에 대한 관심 속에서 건강불평등에 대한 관심이 확대되었다. 부모의 지위는 아이의 건강지수에 영향을 미치고, 비정규직의 우울증과 신체질환의 관계, 의료 이용의 양극화, 서울시 구별 사망률 비교 등 사회적 환경이 건강에 미치는 영향들이 제기되었다.

건강불평등을 줄이기 위한 제안 사회적불평등해소위원회(CDHS)는 건강불평등을 줄이기 위해 1) 매일의 생활조건을 향상시켜라 - 출발점에서부터의 형평, 건강한 지역 건강한 사람들, 공정한 고용과 품위있는 일자리, 생애에 걸친 사회적 보호, 2) 권력과 자원의 불형평한 분포를 바꿔라- 모든 정책, 체계, 프로그램에서 건강형평성을 고려, 성평등한 사회, 사회적으로 포용적인 정책결정의 틀, 3) 문제를 측정 이해하고 개입의 효과를 측정하라는 제안을 하고 있다.  

또한 건강불평등을 줄이기 위해서는 출생, 아동청소년기, 성인기, 노령기 등 생애주기별 접근이 필요하다. 보건의료서비스, 존엄한 노년의 삶을 보장하고 참여의 장벽을 없애고 기능 감소를 보충하는 접근이 이루어져야 한다. 또한 건강도시 및 생활터 접근 등 공간 중심 접근도 필요하다.

지역사회는 무엇을 할 수 있을까? 수원시는 건강도시이며 수원시지역사회보장협의체에서는 건강도시프로파일 관리를 위한 노력을 하였다. 실무분과의 구성 또한 생기주기별 접근이 가능하도록 구성되어 있다. 건강불평등 개입에서 지역사회는 실제 개입이 이루어지는 공간이며, 건강한 환경을 만드는 상류개입을 할 수 있는 공간이다. 지역사회는 더 큰 범위로 확대될 수 있는 정책실험의 공간이기도 하다.

사회보장을 잘하는 것이 곧 건강형평성을 개선하는 일이며, 건강을 개선하기 위한 정책이 아니라 건강을 염두에 두는 정책으로 변화가 필요하다.

* 본 기획기사의 내용은 지난 6월26일에 개최된 정책교육 '돌봄의 가치와 건강형평성' 내용을 정리하여 작성하였으나, 정리된 내용은 강사의 의견과 다를 수 있음을 밝힌다.                                                           

글쓴이 임복희

출처 : 수원시지역사회보장협의체 정책교육 자료집 

김형용 (2023). 사회적 돌봄, 돌봄의 가치와 의미. 수원시지역사회보장협의체

김진환 (2023). 지역사회가 건강형평성을 고민할때 :기회와 가능성. 수원시지역사회보장협의체